J’imprimerai ce formulaire et je l’enverrai à :

Professeur Philippe Denis
Hopital Edouard Herriot
Service d'ophtalmologie (Pavillon C)
Place d'Arsonval
F-69437 Lyon cédex 03

Accompagné du chèque à l’ordre du « Comité de lutte contre le glaucome »

Je souhaite recevoir un formulaire de don du « Comité de lutte contre le glaucome »