Indications de la chirurgie

Une intervention chirurgicale peut devenir nécessaire malgré les collyres. Un traitement au laser (trabéculoplastie ou iridotomie) aura pu être éventuellement réalisé auparavant et s’être avéré inefficace, ou insuffisant, ou encore n’avoir pas eu une efficacité durable.

La pression oculaire peut rester trop forte et dangereuse. Dans certains cas, elle a été abaissée à une valeur qui paraît normale, mais le champ visuel continue de se dégrader. Cela indique que la baisse pressionnelle n’est finalement pas suffisante, et qu’il faut obtenir un chiffre encore plus bas.

Enfin, lorsque les collyres prescrits ne sont pas tolérés (douleurs oculaires, allergie, fatigue, difficultés respiratoires, etc) l’ophtalmologiste peut proposer de traiter le glaucome par la chirurgie afin de ne pas imposer au patient un traitement chronique mal supporté.

Techniques de chirurgie du glaucome chronique

Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles pour traiter le glaucome, visant toutes à donner une pression oculaire suffisamment basse pour que la maladie n’évolue plus.

Elles consistent pour la plupart à dériver l’humeur aqueuse sous la conjonctive en créant une soupape dans la coque oculaire, sous microscope, dans la zone en regard de la paupière supérieure.

La conjonctive doit être incisée, et elle est refermée par des points de suture à la fin de l’opération. Ces techniques ont différents noms selon le procédé chirurgical que choisira le chirurgien: trabéculectomie, sclérotomie, sclérectomie.

Elles peuvent être complétées, durant leur réalisation, de l’application locale d’une substance (antimitotique) diminuant la cicatrisation lorsque le risque d’échec est important : mitomycine, fluoro-uracile C.

Ce complément n’est pas systématique, car il peut lui-même présenter des inconvénients, dont la persistance post-opératoire d’une pression oculaire trop basse. Là encore, le chirurgien appréciera l’opportunité de leur utilisation.

Il est rare que des micro-prothèses (drain, valve…) soient posées dans l’œil: la plupart du temps, l’efficacité de la chirurgie du glaucome ne nécessite aucun implant.

Attention, il faut savoir que, si la chirurgie de la cataracte peut restaurer une excellente vision, celle du glaucome ne peut diminuer ou faire disparaître les altérations du champ visuel, qui persisteront après l’intervention.

Source : Société Française du Glaucome - 2011

Chirurgie filtrante du glaucome: drainage extra-oculaire
de l’humeur aqueuse.

Source : Société Française du Glaucome - 2011

Bulle de Filtration très saillante
chez un patient opéré de glaucome

Source : Société Française du Glaucome - 2011

Filtration réalisée lors d’une trabéculectomie

Déroulement des interventions chirurgicales

L’intervention du glaucome se réalise sous anesthésie locale ou générale, au cours d’une brève hospitalisation, selon la décision conjuguée du chirurgien et du médecin-anesthésiste. L’anesthésie locale, qui elle-même n’est pas douloureuse, consiste à infiltrer la région de l’orbite d’un liquide qui va diffuser jusque dans l’œil.

Celui-ci supprime à la fois la douleur et paralyse momentanément les mouvements oculaires pour faciliter le geste du chirurgien. L’intervention dure environ 30 minutes une fois que l’installation est faite dans le bloc opératoire.

Source : Société Française du Glaucome - 2011

Microscope opératoire utilisé
pour une chirurgie du glaucome

Une coque est placée sur l’œil à la fin de la chirurgie. Les heures et les jours qui suivent peuvent être marqués par une baisse temporaire de la vision, une sensation de corps étranger, et l’œil lui-même peut rester rouge quelques jours, avec une paupière supérieure un peu gonflée.

À long terme, persiste souvent un petit soulèvement du blanc de l’œil sous la conjonctive (“bulle de filtration”), qui ne doit pas inquiéter.  Ces interventions ont un taux de succès définitif, selon les circonstances, de 90 à 60%.

Les complications post-opératoires à long terme sont devenues rares avec les techniques chirurgicales actuelles (infection, cataracte, irritation locale chronique avec larmoiement). Une surveillance annuelle de l’œil opéré reste toutefois nécessaire.

Réintervention

Un petit pourcentage d’interventions chirurgicales anti-glaucomateuses peut, rapidement ou tardivement, ne plus être efficace, ce qui se traduit par une remontée de la pression oculaire.

Celle-ci est souvent modérée, ne nécessitant que la réintrodcution d’un ou plusieurs collyres anti-glaucomateux. Dans certains cas, l’obstruction de la zone opérée est complète, et une nouvelle chirurgie peut s’imposer, soit pour réouvrir la zone précédemment opérée, soit plus souvent pour créer une nouvelle soupape à côté de la première.

Les modalités techniques ne diffèrent pas de la première intervention, mais le chirurgien proposera plus largement l’utilisation d’un anti-mitotique pour que cette seconde opération soit couronnée de succès. Dans de très rares cas, une troisième intervention sera nécessaire.

Opérer cataracte et glaucome en même temps ?

Le glaucome et la cataracte sont deux affections oculaires dont la fréquence augmente avec l’âge, et il n’est pas rare qu’un sujet glaucomateux développe avec les années une cataracte.

Le glaucome (opéré ou non) ne contre-indique pas la chirurgie de la cataracte, de même qu’un œil opéré de la cataracte peut ultérieurement être opéré de glaucome si cela devient nécessaire.

Lorsque ces deux affections co-existent, même si le glaucome est équilibré par des instillations de collyres, il peut être intéressant d’opérer simultanément, par une intervention dite ‘“chirurgie combinée”, ces deux maladies. De cette façon, dans la plupart des cas, le sujet glaucomateux opéré de cataracte n’aura souvent plus besoin de collyres pour traiter son glaucome.

Si la vision s’améliore alors grâce à l’opération de la cataracte, il faudra toutefois se rappeler que les atteintes du champ visuel provoquées par le glaucome persisteront, ce qui pourra parfois limiter la récupération visuelle apportée par la chirurgie de la cataracte.

Cette intervention combinée se réalise dans les mêmes conditions techniques que celle isolée de la cataracte ou celle isolée du glaucome, sous anesthésie générale ou locale. Elle demande naturellement quelques minutes supplémentaires au chirurgien, et les complications ne sont pas plus fréquentes que celles de la chirurgie du glaucome isolé.

Chirurgie réfractive et glaucome

La chirurgie des troubles de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) – communément appelée chirurgie réfractive – se développe, et il est légitime qu’un sujet glaucomateux puisse se demander si ce type d’intervention oculaire n’est pas dangereux dans son cas.

La chirurgie réfractive ne peut pas aggraver en elle-même le glaucome. Toutefois, la mesure de la pression oculaire peut être perturbée par les modifications anatomiques de la cornée engendrées par la chirurgie réfractive (qui amincit en particulier le centre de la cornée, c’est-à-dire à l’endroit où on mesure la pression oculaire).

L’ophtalmologiste aura pris soin de noter l’épaisseur de la cornée avant et après la chirurgie réfractive, pour corriger en conséquence les chiffres données par la mesure de la pression oculaire.

Un bilan du champ visuel et du fond d’œil aura également été fait avant la chirurgie réfractive, pour continuer à surveiller de façon fiable l’évolution éventuelle du glaucome.

Les enfants et la chirurgie du glaucome

Le glaucome congénital est une affection rare, qui touche fréquemment les deux yeux de l’enfant qui en est atteint. Il est fréquent d’avoir à opérer ce type de glaucome, car la pression oculaire y est habituellement forte et réagit assez mal aux collyres.

Selon l’âge du petit patient, la gravité et les particularités du glaucome, les techniques chirurgicales peuvent varier et sont parfois différentes de celles proposées chez l’adulte (trabéculotomie et goniotomie entre autres).

Ces interventions sont toujours réalisées sous anesthésie générale, ce qui permet aussi au chirurgien de faire un bilan de l’état oculaire lorsqu’il s’agit de bébés inexaminables quand ils sont réveillés.

Les deux yeux atteints sont opérés rarement dans la même séance. Les taux de succès d’une première intervention sont proches de ceux de la chirurgie de l’adulte.

Une surveillance régulière restera nécessaire, car certains enfants devront être réopérés quelques années plus tard en raison d’une obstruction progressive de la première intervention, habituellement provoquée par les phénomènes de croissance.

Source : Société Française du Glaucome - 2011

Mesure de la pression oculaire sous anesthésie générale chez un enfant